Je, soussigné(e) _____________________________________________________________________
domicilié(e) ________________________________________________________________________
agissant pour ________________________________________________________________________
située ______________________________________________________________________________
déclare que le carburant décrit sur les factures produites avec la présente demande est destiné à des activités de gestion de la bande et a été acquis pour la consommation d’une entité mandatée par une bande dont je suis le représentant.
Date: _______________________________________________________________________________
Signature: ___________________________________________________________________________