12. L’optométriste doit, sous son serment professionnel, faire sur un formulaire fourni par le secrétaire de l’Ordre une déclaration contenant les renseignements suivants:1° le nom et le numéro de membre de l’optométriste et son statut au sein de la société;
2° le nom ainsi que les autres noms utilisés au Québec de la société au sein de laquelle l’optométriste exerce ses activités professionnelles et le numéro d’entreprise de cette société attribué par le registraire des entreprises du Québec;
3° la forme juridique de la société et le fait que cette société respecte les conditions prévues à l’article 1 et, selon le cas, à l’article 2 ou 3;
4° l’adresse du siège de la société et l’adresse de ses établissements au Québec;
5° s’il s’agit d’une société en nom collectif à responsabilité limitée, les noms et adresses résidentielles de tous les associés domiciliés au Québec, les noms et adresses résidentielles des administrateurs nommés par les associés pour administrer la société qu’ils soient ou non domiciliés au Québec et, dans tous les cas, l’ordre professionnel ou le regroupement professionnel auquel ils appartiennent, leur pourcentage des droits de vote rattachés aux parts sociales ainsi qu’une indication de leurs fonctions d’administrateur et de dirigeant, le cas échéant;
6° s’il s’agit d’une société par actions, les noms et adresses résidentielles des administrateurs et des dirigeants de la société et l’ordre professionnel ou le regroupement professionnel auquel ils appartiennent, leur pourcentage des droits de vote rattachés aux actions ainsi qu’une indication de la nature de leurs fonctions d’administrateur et de dirigeant;
7° le cas échéant, la date à laquelle la société en nom collectif est devenue une société en nom collectif à responsabilité limitée.