ACTE DE COMPROMIS
Intervenu entre:
(nom et adresse)
Personnellement ou (le cas échéant) représentant ______________________________ pour les fins du présent acte, comme en fait foi l’autorisation annexée au présent acte, ci-après désigné «partie de première part», et
(nom et adresse)
membre de l’Ordre des infirmières et infirmiers auxiliaires du Québec, ci-après désigné «partie de seconde part», lesquels font les déclarations et conventions suivantes:
1. La partie de seconde part réclame de la partie de première part la somme de __________ pour des services professionnels rendus entre le ______________________________ et le ______________________________, comme en fait foi le compte dont copie est annexée au présent acte;
2. La partie de première part
Cochez
a) refuse d’acquitter ce compte □
ou
b) demande un remboursement de __________$ □
pour les motifs suivants:
Aux fins de la prescription, la partie de première part renonce au bénéfice du temps écoulé;
3. Le différend entre les parties porte sur la totalité du compte ou (le cas échéant) sur la portion du compte qui excède ce que la partie de première part reconnaît devoir à la partie de seconde part, c’est-à-dire sur la somme de __________;
4. Le différend entre les parties sera résolu par arbitrage tenu conformément à la section III du Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des infirmières et infirmiers auxiliaires (chapitre C-26, r. 161), dont les parties déclarent avoir reçu copie et pris connaissance;
5. La partie de seconde part s’engage, pendant la durée de l’arbitrage, à ne pas réclamer devant les tribunaux civils la partie du compte qui fait l’objet du différend;
La partie de première part s’engage, pendant la durée de l’arbitrage, à ne pas réclamer devant les tribunaux civils le remboursement de la somme qu’elle a versée pour acquitter en tout ou en partie le compte qui fait l’objet du différend;
6. La décision arbitrale lie les parties, et les règles prévues au Titre II du Livre VII du Code de procédure civile (chapitre C-25.01) s’appliquent à son exécution;
7. Le présent acte ne peut être résilié que du consentement écrit des parties.
(signature du patient ou de son représentant dûment autorisé)
Signé à ____________________________________________________________________________
le ____________________________________________________________________ 20__________
(signature du professionnel)
Signé à ____________________________________________________________________________
le ____________________________________________________________________ 20__________