PROGRAMME DE GESTION DES PONDOIRS EN COMMUN
FORMULAIRE D’INSCRIPTION DU TITULAIRE DE QUOTA
Numéro de producteur: QC________________
Nom du producteur (FPOQ): ___________________________________________________
Numéro de téléphone: ________-________-________
Numéro de télécopieur: ________-________-________
La confirmation de la réception de votre offre sera faite par télécopieur.
Adresse complète: ___________________________________________________
No civique Nom de la route, rang, rue
___________________________________________________
Municipalité Code postal
Quantité totale de quotas offertes: ________
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Date de Date
Provenance Quantité disponibilité disponibilité
Début* Fin*
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année mois jour année mois jour
Allocation nationale ________ _____/_____/_____ _____/_____/_____
Achat par le SCVQ ________ _____/_____/_____ _____/_____/_____
Fin d’une entente existante ________ _____/_____/_____ _____/_____/_____
Quota non produit** ________ _____/_____/_____ _____/_____/_____
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* Les dates de disponibilité doivent être respectées.
** Si c’est en raison d’un cas de force majeure, svp joindre un document
expliquant la situation.
Signé par: _________________________________ Date: _____/_____/_____
Nom en lettres moulées: ______________________________________