C-26, r. 208.02 - Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des membres de l’Ordre des psychoéducateurs et psychoéducatrices du Québec

Texte complet
ANNEXE I
(a. 3)
DEMANDE DE CONCILIATION
Je, soussigné _____________________________, déclare que:
(nom et adresse du client)
1. __________(nom et adresse du psychoéducateur)__________ me réclame la somme de __________ $ pour des services professionnels rendus entre le _________(date)__________ et le ___________(date)__________ comme en fait foi le compte dont copie est annexée à la présente.
2. Je conteste ce compte pour le(s) motif(s) suivant(s):
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
3. Je reconnais devoir la somme de __________ $ relativement aux services professionnels mentionnés dans ce compte.
4. a) Je n’ai pas payé ce compte
ou
b) J’ai payé ce compte en entier
ou
c) J’ai payé ce compte jusqu’à concurrence de la somme de __________
5. Je demande la conciliation du syndic en vertu du Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des membres de l’Ordre des psychoéducateurs et psychoéducatrices du Québec (chapitre C-26, r. 208.02).
Et j’ai signé le _____________________________
(date)
_________________________________________
(signature du client)
Décision 2012-02-09, Ann. I.