Dénonciation à l’effet d’obtenir un mandat de perquisition
Canada, Province de Québec, District d
Dénonciation de A. B., de .................................., dans ledit district de ........................................ (bourgeois), reçue ce .............. jour de .................. en l’année mil neuf cent .............................., devant le soussigné, lequel A. B. dit que le (décrire la chose cherchée et l’infraction qui donne lieu à la perquisition), et qu’il a des motifs de croire et croit que ces articles et effets, en totalité ou en partie, sont cachés dans (l’habitation, etc.) de C. D., de ....................... dans ledit district (ici ajouter les causes de soupçon, quelles qu’elles soient). C’est pourquoi (il) demande qu’un mandat soit accordé à (nom de la personne) pour faire des perquisitions dans (l’habitation, etc.), dans le but de rechercher lesdits effets et articles, volés et enlevés tels que susdits, (ou, selon le cas).
Assermenté devant moi, les jour et an ci-dessus en premier lieu mentionnés à ................................................., dans ledit district d ........................................
(Signature)
juge de paix (ou selon le cas) pour le district de ..................