| Date : ............................................................................ (date de la conclusion du contrat) |
| Lieu : ............................................................................. (lieu de la conclusion du contrat) |
| .................................................................................... (nom du commerçant) |
| .................................................................................... |
| .................................................................................... |
| (adresse du commerçant) |
| .................................................................................... (le cas échéant, adresse technologique du commerçant) |
| .................................................................................... (Le cas échéant, numéro de permis du commerçant) |
| .................................................................................... (nom du consommateur) |
| .................................................................................... |
| .................................................................................... (adresse du consommateur) |
| 1. Montant jusqu’à concurrence duquel le crédit est consenti | ........... $ | |
| 2. Frais d’adhésion, de renouvellement ou de remplacement d’une carte de crédit perdue ou volée | ........... $ | |
| 3. Durée de chaque période pour laquelle un état de compte est fourni | ............... | |
| 4. Versement périodique minimal ou mode de calcul de ce versement ………………………………………………………………………………………………………… | ||
| 5. Délai pendant lequel le consommateur peut acquitter son obligation sans être obligé de payer des frais de crédit............................................................................... | ||
| 6. Taux de crédit | =========== % | |
| (Le cas échéant, mentionner la nature des contrats optionnels, les frais demandés pour ces contrats ou la manière de déterminer ces frais et le droit du consommateur à la résiliation de ces contrats.) | ||
| (Le cas échéant, l’existence et l’objet de toute sûreté fournie par le consommateur pour garantir l’exécution de ses obligations.) | ||
| Numéro de téléphone permettant au consommateur d’obtenir, dans la langue du contrat, et sans frais d’appel (sinon, mentionner clairement que les appels à frais virés sont acceptés), des renseignements relatifs à son contrat................................... | ||