Demande d’analyse pour des fins autres que le classement
DEMANDE D’ANALYSE POUR DES FINS AUTRES QUE LE CLASSEMENT
[art. 65.1 du Règlement sur la mise en marché des grains (c. M-35.1, r. 174)]
* Échantillon témoin * Échantillon prélevé par l’inspecteur
Titulaire de permis
Nom (en lettres moulées): Date: (a.a.a.a.m.m.j.j.)
Adresse: Code postal:
Téléphone: ____________________ Télécopieur: ___________________ N° permis:
Type de grain: ________ Variété (sauf pour le maïs): ________ Date de l’échantillonnage (a.a.a.a.m.m.j.j)
N° lot de grain: N° du scellé: N° de récépissé:
Autre partie
Nom (en lettres moulées):
Adresse: Code postal:
Téléphone: Télécopieur:
Analyses demandées
Mycotoxines * Vomitoxines * T-2 * HT-2 * Aflatoxines
* Ochratoxines * Zéaralénone * autres, spécifiez:
Protéines * Kjeldahl * Infra-rouge * autres, spécifiez:
Indice de chute * Hagberg * RVA * autres, spécifiez:
Autres analyses * spécifiez:
Nom et adresse du laboratoire
choisi
Signatures
Le titulaire de permis ou son représentant
* atteste que l’échantillon témoin soumis est représentatif du lot de grain livré;
* demande à la Régie de prélever un échantillon.
Le titulaire consent à ce que la Régie extraie les impuretés de l’échantillon, s’engage à lui payer les frais prescrits, demande l’expédition de cet échantillon pour analyses au laboratoire ci-haut mentionné et s’engage à payer au laboratoire les frais de ces analyses.
_______________________________________________
(Signature du titulaire de permis ou de son représentant) (Nom du signataire en lettres moulées)
L’autre partie ou son représentant
* atteste que l’échantillon témoin soumis est représentatif du lot de grain livré;
* demande à la Régie de prélever un échantillon.
L’autre partie consent à ce que la Régie extraie les impuretés de l’échantillon et demande l’expédition de cet échantillon pour analyses au laboratoire ci-haut mentionné.
_______________________________________________
(Signature de l’autre partie ou de son représentant) (Nom du signataire en lettres moulées)
Je, ________________________(nom de l’inspecteur) N° de l’échantillon:
ESPACE certifie avoir:
RÉSERVÉ * prélevé l’échantillon et extrait les impuretés Date de réception
À LA RÉGIE de l’échantillon; à la Régie:
* extrait les impuretés de l’échantillon témoin.
Date d’expédition
Signature de l’inspecteur: au laboratoire:
– Original: – titulaire de permis – Autre partie – Inspecteur - Laboratoire
Régie des marchés
agricoles et alimentaires
du Québec