Je, _________________, affirme solennellement que je remplirai les devoirs de ma charge, avec honnêteté, impartialité et justice, et que je ne recevrai, à part mon traitement qui m’est alloué par l’Ordre des dentistes du Québec, le cas échéant, aucune somme d’argent ou considération quelconque pour ce que j’ai fait ou pourrai faire, dans l’exécution des devoirs de ma charge.
De plus, j’affirme solennellement que je ne révélerai et ne ferai connaître, sans y être autorisée par la loi, le nom du candidat pour qui une personne a voté, si ce renseignement parvient à ma connaissance à l’occasion du dépouillement du vote.
En foi de quoi, j’ai signé à _________________, ce ___________ jour de__________.
______________________________
Signature
Assermenté devant moi,
À _______________, ce __________.
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Signature du Commissaire à l’assermentation