À E. F., de ...................................., (journalier),
Attendu qu’une plainte a été portée devant le soussigné, à l’effet que A. B., (etc., comme dans l’assignation ou le mandat contre le prévenu,) et qu’il a été déclaré devant moi que vous êtes probablement en état de rendre un témoignage essentiel à l’appui de la poursuite (ou de la défense); À ces causes, les présentes sont pour vous enjoindre de comparaître devant moi, le .................................... prochain, à ............ heures, à ........................, ou devant tout autre juge de paix dudit district, alors présent, pour rendre témoignage de ce que vous savez au sujet de ladite plainte ainsi portée contre ledit A. B. Et n’y manquez pas. Donné sous mon seing, ce ............. jour de .............. .............., en l’année mil neuf cent .............. à .... ..........., dans ledit district.
(Signature)
juge de paix (ou selon le cas) du district de ..................