Aux constables et agents de la paix, dans ledit district.
Attendu qu’il appert de la déposition sous serment de A. B., de ..................................................., qu’il y a des motifs raisonnables de croire que (décrire les objets à rechercher et l’infraction au sujet de laquelle la perquisition est faite) sont cachés dans ........................., à ...... ..................... À ces causes, les présentes sont pour vous autoriser et vous enjoindre d’entrer entre les heures de (selon que le juge de paix l’indique) dans lesdits lieux et de faire la perquisition desdits objets et de les apporter devant moi ou devant quelque autre juge de paix. Daté à ....................................................., ce ............ jour de ....................................... en l’année mil neuf cent ............................
(Signature)
juge de paix (ou selon le cas) pour le district de ................
À ............................................................. de ............................................................ Le présent mandat est rapportable au plus tard le ........... ..............................................................